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Autores: Lic. Roger Rodrigues La Moglie, Coordinador de Cuidados Respiratorios. Clínica Basilea, Lic. Amelia Matesa, Kinesióloga Respiratoria. Clínica Basilea

La entrega de aerosoles en pacientes con vía aérea artificial (VAA) siempre ha resultado un desafío para quienes realizamos cuidados respiratorios. El depósito pulmonar de aerosol se ve afectado por la estrechez y angulación de los tubos endotraqueales y las cánulas de traqueotomía (TQT), la pérdida de droga por depósito en las paredes de la VAA, así como la alta velocidad y la turbulencia del flujo del aire inspirado. Otro factor relevante es que, al ser
anulada la vía aérea natural (VAN), se impide la absorción sistémica por vía oral que se observa tanto con el uso de nebulizadores como con inhaladores de dosis medida (MDI).

Las distintas drogas que pueden ser aerosolizadas en los pacientes que reciben cuidados respiratorios incluyen, principalmente, broncodilatadores (BD) (agonistas β₂, anticolinérgicos, corticoesteroides), mucolíticos, antibióticos, entre otros. Son indicadas como tratamiento de patologías respiratorias preexistentes o adquiridas en la internación, así como la presencia de broncoespasmo, aumento de la resistencia inspiratoria, hiperinflación dinámica, etc. Muchos pacientes que han sido desvinculados exitosamente de la ventilación mecánica (VM), continúan con una TQT debido a obstrucción de la VA, colapso dinámico, deficiencias en el manejo de las secreciones bronquiales o disfagia y deben recibir aerosoles por esta vía. Existe una extensa bibliografía sobre los factores que condicionan la entrega de aerosoles en VM pero es escasa la dedicada exclusivamente a los pacientes traqueostomizados.

En Clínica Basilea asistimos diariamente a pacientes que ventilan espontáneamente a través de una TQT y realizamos entrega de aerosoles con MDI, Inhaladores de “niebla fina” (SMI. Respimat®) y nebulizadores (NBZ) según las indicaciones particulares de cada caso. A continuación repasaremos algunos aspectos relativos a la entrega de aerosoles en TQT, así como la evidencia bibliográfica que la sustenta.

Un aspecto relevante para la optimización de la aerosolterapia es el diámetro interno de la cánula. Considerando que, si a mayor diámetro aumenta el depósito pulmonar de aerosol, es recomendable utilizar cánulas más grandes en pacientes que requieren aerosolterapia con frecuencia. Aunque esta decisión se encontrará limitada por objetivos terapéuticos como la reducción del calibre para permitir la configuración con válvula fonatoria o tapón. Según investigaciones de Pitance y cols. (Journal of Aerosol Medicine, 2013), si el paciente utiliza una cánula con endocánula o “camisa” al retirarla para administrarle aerosoles, puede aumentarse el depósito pulmonar hasta en un 31%.

Otro tipo de cánula utilizada en nuestra Clínica es la cánula fenestrada, que permite la fonación cuando se configura, haciendo coincidir las fenestras de la endocánula con las de la cánula externa. Según investigaciones de Bugis y cols. (Respiratory Care, 2015), al ocluir las fenestras se puede aumentar hasta un 34% la entrega de aerosol.

En la actualidad, el uso MDI para entregar aerosoles en los pacientes ventilados fue ganando terreno sobre los nebulizadores, debido a su efectividad comparable, el menor tiempo empleado para la terapia, la amplia disponibilidad de drogas en este formato y el menor riesgo de contaminación que presenta. Así mismo en los pacientes traqueostomizados se ha generalizado su uso con resultados satisfactorios. En el año 2005 Piccuito y cols., estudian el uso de MDI con cámara espaciadora en pacientes con TQT y encuentran mayor cantidad de droga entregada al colocar una válvula unidireccional en forma proximal a la cámara espaciadora y una segunda válvula en posición distal, mejorando los resultados encontrados con el uso de un flujo adicional de aire humidificado o del uso de una sola válvula en posición distal. De este modo la cámara se comporta como una aerocámara bivalvulada, disminuyendo la perdida de droga durante la espiración. En este estudio, la eficiencia de esta configuración fue de un 21% vs la del NBZ que fue de un 15%. Tanto esta configuración, como el agregado de un tubo corrugado espiratorio al NBZ, mostraron un incremento de hasta un 54% del aerosol entregado (Pitance y cols, JAM 2013). (ver Fig.1 y 2)

Otro método que utilizamos para aumentar la efectividad de las NBZ en pacientes con TQT, es la asistencia con bolsa de resucitación, que según los estudios de Ari y cols. (Respiratory Care, 2012), demostró aumentar hasta 3 veces el depósito pulmonar, permitiendo una respiración profunda, en un sistema cerrado con menor pérdida de droga durante la administración. A pesar de estos hallazgos, el adoptar un patrón ventilatorio con alto volumen inspirado y tiempo inspiratorio prolongado no mostró ventajas con el uso de MDI y cámara espaciadora.

 


Fig 1: Cámara espaciadora colapsable con válvula unidreccional inspiratoria (proximal) y válvula unidireccional espiratoria.

 


Fig 2. Cámara espaciadora rígida valvulada con agregado de válvula unidireccional espiratoria

 

En resumen, al entregar aerosoles a través de una TQT en pacientes ventilando espontáneamente, nos encontramos con limitaciones inherentes a las interfaces y a la situación clínica del paciente, no obstante, puede ser optimizada tanto utilizando una cánula adecuada, una cámara espaciadora y una configuración específica, como una asistencia correcta durante el procedimiento, lo que conlleva a reducir el tiempo de tratamiento, menor pérdida de droga y mejores resultados terapéuticos.

 

Bibliografía

  1. Ari A, Fink JB. Inhalation Therapy In Patients With Tracheostomy: A Guide To Clinicians. Expert Review of Respiratory Medicine, 2017 DOI:10.1080/17476348.2017.1289843
  2. Berlinski A, Ari A, Davies P, Fink JB, Majaesic C, Reychler G, Tatla T, Amirav I. Workshop Report: Aerosol Delivery to Spontaneously Breathing Tracheostomized Patients. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2017, Vol 30, nº 0.
  3. Piccuito CM, Hess DR. Albuterol Delivery via Tracheostomy Tube. Respir Care 2005; 50 (8):1071–1076.
  4. Ari A, Harwood RJ Sheard MM, Fink JB. An In Vitro Evaluation of Aerosol Delivery Through Tracheostomy and Endotracheal Tubes Using Different Interfaces. Respir Care 2012; 57(7):1066 –1070.
  5. Pitance L, Vecellio L, Delval G, Reychler G, Reychler H, Liistro G, Aerosol Delivery Through Tracheostomy Tubes An In Vitro Study. Journal Of Aerosol Medicine And Pulmonary Drug Delivery, 2013. Vol 26, N° 2
  6. Bugis AA, Sheard MM, Fink JB, Harwood RJ, Ari A. Comparison of Aerosol Delivery by Face Mask and Tracheostomy Collar. Respir Care 2015;60 (9):1220–1226.