¿Deben o no tener prueba de tinción de azul los protocolos de decanulación?
Autor: Darío Villalba, Coordinador Docencia e Investigación, Clínica Basilea — Twitter (@dsalvil) — Perfil Web
Desde la publicación de Cameron1 en el año 1973 se incluyó, en algunos procesos relacionados al cuidado de los pacientes con traqueostomía, la tinción de alimentos para comprobar su pasaje a la vía aérea como aproximación diagnóstica de aspiración. Desde ese trabajo a la actualidad, hemos vistos diferentes miradas relacionadas a este proceso.
Los primeros años posteriores al trabajo de Cameron no generaron nuevas publicaciones, se colocaban 4 gotas de solución al 1% de tinte de azul en la lengua y el resultado era positivo si se evidenciaba presencia de azul en las secreciones bronquiales. 4 fueron los pacientes presentados en el trabajo y la totalidad evidenciaba aspiración.
Fue en la década del 90 donde aparecieron los trabajos que han quedado en nuestra memoria en los que se concluyó que: “El Evans Blue Dye Test modificado tiene un 50% de falsos negativos”. Trabajos como los de Brady2 y Donzelli3 comparaban la tinción de alimentos y la posterior aspiración de secreciones bronquiales con pruebas como la videofluoroscopía y la fibroendoscopía de la deglución. Estos métodos pasaron a ser los gold standard de la evaluación deglutoria pero, surgen algunos interrogantes:
1- El 50% de falsos negativos se da en trabajos de test modificado ¿A qué se llama modificado? En lugar de teñir la saliva se tiñe el alimento, o sea, buscaron evaluar si el paciente puede comer y no si puede manejar su saliva para considerar la decanulación.
2- ¿Dónde está el azul? Si se observa en la videofluoroscopía o la fibroendoscopía de la deglución pasaje a vía aérea, ¿Porque no se observa en la aspiración de secreciones a través de la cánula de traqueostomía? La respuesta es que en ambos trabajos la aspiración se dio en “pequeña cantidad” y solo quedaba teñida la zona subglótica sin pasaje a vía aérea inferior, al extremo distal de la cánula de traqueostomía y, por lo tanto, no podía ser aspirada con sonda de succión de secreciones.
3- No fueron trabajos que evaluaron que sucedía con estos pacientes a largo plazo, o sea, no se les permitió alimentarse vía oral y evaluar si esta “pequeña cantidad” generaba infecciones respiratorias.
4- Es necesaria la tolerancia a la alimentación por vía oral, para que el paciente pueda ser considerado apto para la decanulación? No. Pacientes con deterioro del estado de conciencia pueden ser decanulados y continuar su alimentación con vía enteral a través de sondas o gastrostomías.
Con el correr de los años la mirada hacia el Blue Dye Test y su inclusión en los protocolos de decanulación tuvo cierto viraje. Se incluyó la corriente que surge de los estudios fisiológicos y, posteriormente, de los estudios en gerontología donde se demostró que muchas personas tienen un cierto grado de aspiración, principalmente durante el sueño y que esto, en la mayoría de los casos, no generaba procesos infecciosos bronquiales. Por otro lado se sumó a la óptica que la cánula de traqueostomía es un cuerpo extraño (y debe ser retirado como el tubo orotraqueal) y que, además, puede alterar los procesos deglutorios. De esta nueva mirada también surgen interrogantes:
1- ¿Es lo mismo que se aspire un sujeto sano o añoso comparado a un paciente que está en recuperación de una enfermedad crítica? Sobre este interrogante no tenemos una respuesta clara por el momento.
2- ¿Es la cánula de traqueostomía un cuerpo extraño relacionado a procesos infecciosos bronquiales como lo es el tubo orotraqueal? Por supuesto que no, ya que el tubo orotraqueal atraviesa las cuerdas vocales impidiendo el cierre glótico aumentando la posibilidad de aspiración de material orofaríngeo.
La revisión bibliográfica realizada por el Capítulo de Kinesiología de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva4 concluye que:
“Teniendo en cuenta la evidencia disponible, para llevar a cabo la decanulación, consideramos necesario que el paciente esté liberado de la VM (salvo casos particulares con indicación de VNI), que tolere la oclusión de la cánula de traqueostomía y que pueda manejar sus secreciones bronquiales en forma independiente o con asistencia. La decisión de retirar la cánula de traqueostomía debe tomarse en conjunto entre todo el equipo tratante”.
En el año 2017 Claudia Enrichi5 publica el primer trabajo que realiza una prueba de blue test siguiendo, en parte, los lineamientos de Cameron y los relaciona a la predicción de decanulación. Este trabajo se realizó en un solo centro y en una población de pacientes con lesión neurológica aguda y describe al blue test como uno de los mejores predictores clínicos de éxito de decanulación.
El protocolo de decanulación de Clínica Basilea incluye la tinción de saliva con colorante azul. Este se realiza con el paciente con balón de neumotaponamiento desinflado y la cánula de traqueostomía ocluida permitiendo el pasaje de flujo desde y hacia la vía aérea superior. Esta inclusión tiene que ver con una intención de seguimiento del paciente y no sería un condicionante de la decanulación. El equipo de cuidados respiratorios incluye a 18 especialistas a los cuales el poder documentar la aspiración en base a la cantidad de material aspirado (catalogado en + poco material, ++ mediana cantidad de material y +++ abundante aspiración) permite realizar un diagnóstico de situación y ver la mejoría del paciente en base a los tratamientos realizados. Por otro lado, documentar aspiraciones de pequeña cantidad (+) en general no obstaculizan el continuar con el proceso desinflado de balón y de decanulación.
¡El debate continua abierto, no es un tema cerrado!
Referencias
- Cameron JL, Reynolds J, Zuidema GD. Aspiration in patients with tracheotomies. Surg Gynecol Obstet 1973;136:68–70.
- Brady SL. Simultaneous videofluoroscopic swallow study and modified Evans blue dye procedure: An evaluation of blue dye visualization in cases of known aspiration. Dysphagia. 1999 Summer;14(3):146-9.
- Donzelli J. Simultaneous modified Evans blue dye procedure and video nasal endoscopic evaluation of the swallow. Laryngoscope. 2001 Oct;111(10):1746-50.
- http://ckpc-cnc.sati.org.ar/files/Retiradadelacanuladetraqueostomia-RevisionbibliograficaMedInt2014.pdf
- Enrichi C. Clinical Criteria for Tracheostomy Decannulation in Subjects with Acquired Brain Injury. Respir Care. 2017 Oct;62(10):1255-1263.