Serie Decanulación (protocolos de)
Autor: Lic. Darío Villalba, Docencia e Investigación. Clínica Basilea
Evaluación del manejo de secreciones y lago orofaríngeo:
En primer lugar debemos tratar de definir “manejo de secreciones”, “manejo de lago oro-faríngeo” y términos similares. Esto podemos englobarlo en dos situaciones: una, que toda secreción de los pulmones pueda ser movilizada hacia la vía aérea superior y deglutirse o expectorarse; y dos, que todo material de la boca y faringe (o sea, saliva) puede deglutirse o expectorarse sin pasaje a la vía aérea por debajo de cuerdas vocales. Este “manejo de secreciones y/o lago orofaríngeo” suele ser dificultoso de predecir en los pacientes con intubación orotraqueal por la presencia del tubo traqueal que atraviesa las cuerdas vocales. En el caso del paciente traqueostomizado no existe esta dificultad y puede evaluarse esta función con las cuerdas vocales libres. La situación más cercana a la fisiología normal de la deglución será con el balón de neumotaponamiento desinflado y la oclusión, al menos, espiratoria de la cánula de traqueostomía. Para llevar esta evaluación a la fisiología normal deberíamos retirar la cánula de traqueostomía para evitar el “anclaje” del ascenso laríngeo, este paso no suele solicitarse en los protocolos de decanulación habituales. Con esta evaluación tendríamos una aproximación al “manejo de secreciones y/o lago orofaríngeo”. Un test de referencia para evaluar esta función es la fibroendoscopía que permite observar el cierre de cuerdas vocales, la presencia de material en vestíbulo laríngeo, etc. pero no está disponible habitualmente en la mayoría de los centros que atienden pacientes con TQT y esto obliga a desarrollar evaluaciones clínicas (no instrumentales) al lado de la cama del paciente.
No debe existir profesional relacionado al cuidado del paciente traqueostomizado que no conozca la frase “hay que hacer un blue test”. En general esto lleva a otra frase célebre “50% de falsos negativos” y eso parece mucho. Aquí se da una nueva controversia, quizás la que más se debate, en torno a los protocolos de decanulación. Hace algunos años realizamos una controversia específica sobre el tema 1 y no aunaremos sobre el mismo en esta serie. Sin embargo, no queremos dejar de señalar que la función que busca evaluar el “blue test” o test de azul de metileno (que en la actualidad suele utilizarse colorante de repostería) es clave en el éxito de la decanulación. Aunque el trabajo de Enrichi2 lo describe como uno de los predictores de éxito de la decanulación en una población específica (trauma cerebral agudo), el test de azul no suele encontrarse con este tipo de asociaciones en el resto de la bibliografía. No debemos dejar de señalar como una pieza clave lo que se busca evaluar: que la secreción orofaringea no penetre, en demasía, hacia la vía aérea por debajo de cuerdas vocales y que esta situación pueda generar infecciones bronquiales o neumonías que pongan en riesgo la decanulación del paciente. Ese es el objetivo central del test de azul. La controversia es saber cuánto podemos tolerar de esa aspiración o cuanto el paciente puede tolerar de esa aspiración si es que se puede tolerar algo. La tolerancia cero a aspiración de material orofaríngeo puede llevarnos a la ausencia de fracaso de decanulación y, en esa ausencia, que algunos de los pacientes podría decanularse sin fracasar. Por el contrario, la permisibilidad a la aspiración puede llevarnos a porcentajes elevados de fracaso de decanulación poniendo en riesgo a un número elevado de pacientes. En esta controversia la introducción de test de azul debe estar dirigida a objetivos claros consensuados con todo el equipo de tratamiento y no ser evaluaciones puntuales realizadas solo por algunos integrantes del equipo. También debe clarificarse que conducta va a tomarse con los resultados obtenidos por esa evaluación.
La condición de alimentación vía oral suele ser parte de algunos protocolos de decanulación que se proponen en la literatura. Sucede lo mismo con la deglución de líquidos. Sin embargo, no consideramos de relevancia que el paciente pueda comer o beber líquidos como una condición al momento de decidir la decanulación. Si podría retrasarse la decanulación en el caso que los especialistas en terapias deglutorias consideren de ayuda la presencia de la cánula de traqueostomía para evaluar la aspiración de alimentos o bebidas durante las etapas de entrenamiento, como así también la posibilidad de estimulación con flujos de aire por catéter subglótico (ver entrega previa de esta serie). Existen pacientes que por su condición clínica no van a alimentarse o hidratarse vía oral en el corto o mediano plazo pero, sin embargo, podrían decanularse. Esta discusión suele ser parte de controversias en los equipos de rehabilitación.
Hoy debatimos sobre el manejo del lago orofaringeo y su importancia durante los protocolos de decanulación. En la próxima entrega abordaremos las controversias en torno a “que toda secreción de los pulmones pueda ser movilizada hacia la vía aérea superior y deglutirse o expectorarse”.
¡El debate continúa abierto, no es un tema cerrado!
Referencias:
1- https://clinicabasilea.com.ar/blue-test-controversias-en-cuidados-respiratorios/
2- Enrichi C. Clinical Criteria for Tracheostomy Decannulation in Subjects with Acquired Brain Injury. Respiratory Care July 2017.
http://rc.rcjournal.com/content/early/2017/07/11/respcare.05470