Serie Decanulación (protocolos de)
Autor: Lic. Darío Villalba, Docencia e Investigación. Clínica Basilea
En la controversia anterior debatimos sobre la importancia del material que se encuentra por encima de las cuerdas vocales en los pacientes traqueostomizados, si se puede permitir la penetración y/o aspiración de parte de ese material y como puede evaluarse. En esta controversia abordaremos el tema del mecanismo de la tos, su importancia en la decanulación y su evaluación.
Sabemos que la tos es un mecanismo de defensa que tiene la función de mantener las vías respiratorias libres de elementos extraños y expulsar las secreciones producidas en exceso o en condiciones patológicas. O sea, que en pacientes traqueostomizados la tos permite eliminar el material orofaríngeo que hayan penetrado o aspirado en la vía aérea y las secreciones bronquiales que pueden acompañar a estos pacientes.
Que el paciente logre que toda secreción de sus pulmones pueda ser movilizada hacia la vía aérea superior y deglutirse o expectorarse antes de realizar la decanulación es lógico y no suele cuestionarse. Podemos debatir cual es la mejor forma de evaluarla y para esto tenemos dos opciones.
La fuerza muscular espiratoria suele describirse como una condición para generar el flujo espiratorio necesario y asegurar la movilización de secreciones hacia la vía aérea superior. Sin embargo, definir puntos de corte en los procesos de decanulación no es tan claro. Conocemos algunas sugerencias que ponen a presiones generadas por los músculos espiratorios por encima de los 40 cm de H2O como seguras para decidir la decanulación pero en el marco de un protocolo propio de esa institución. 1
Por otro lado, es importante considerar el flujo espiratorio tosido al momento de decidir la decanulación. El trabajo clásico de Bach2 fue claro en cuanto a la necesidad de obtener un pico flujo tosido superior a los 160 litros por segundos para garantizar la movilización de secreciones por la vía aérea superior. Recordemos que dicho estudio fue realizado retirando la cánula de traqueostomía para la medición, air stacking (apilamiento de aire) y asistencia tusígena manual en tórax y abdomen para mejorar los flujos picos tosidos. En pacientes que serán decanulados obteniendo valores de pico flujo tosido en estas condiciones deberá considerarse la presencia de personas entrenadas en la técnica para el manejo de las secreciones posterior a la decanulación.
Pero, ¿es necesario evaluar la tos como determinante de éxito de la decanulación? Como venimos contando en las controversias previas, el tolerar la oclusión de la cánula de traqueostomía ventilando a través de la vía aérea superior es un buen predictor de éxito de decanulación. El otro factor importante es no requerir aspiración de secreciones durante el periodo de observación con la cánula ocluida, o sea, que el paciente logre movilizar sus secreciones con la tos y expectorarlas o deglutirlas. Sin embargo, debemos tener en cuenta que algunos pacientes pueden no cursar con aumento de secreciones en el período de observación y decidir la decanulación y, posteriormente, cursar cuadros de bronquitis o infecciones respiratorias donde al no contar con una tos efectiva requerir recanulación o intubación orotraqueal.
En la actualidad son cada vez más conocidos y difundidos en nuestro país los asistentes mecánicos de la tos, dispositivos que permiten realizar in-suflaciones y ex-suflaciones de aire en los pulmones a diferentes presiones y tiempos y que permiten mejorar los picos flujos tosidos y, con ello, la efectividad de la tos. Con estos dispositivos se podría decanular a pacientes, sobre todo con enfermedades neuromusculares o con lesiones medulares, que cuentan con valores de tos inefectivas.
¡El debate continúa abierto, no es un tema cerrado!
Referencias:
1- Ceriana P, Carlucci A, Navalesi P, et al. Weaning from tra-cheotomy in long-term mechanically ventilated patients: feasibility of a decisional flowchart and clinical outcome. Intensive Care Med 2003; 29: 845-848.
2-Bach J, Saporito L. Criteria for extubation and tracheos-tomy tube removal for patients with ventilatory failure. A different approach to weaning. Chest 1996; 110: 1566-1571
3-Chatwin M, Simonds AK. Long-Term Mechanical Insufflation-Exsufflation Cough Assistance in Neuromuscular Disease: Patterns of Use and Lessons for Application. Respir Care. 2020 Feb;65(2):135-143.